സലൈന് ഉപയോഗിക്കുന്നതിന് പകരം ഉപകരണങ്ങള്‍ സ്റ്റെറിലൈസ് ചെയ്യാനുള്ള നേര്‍പ്പിച്ച ക്ലീനിംഗ് ഡിറ്റര്‍ജന്റ് ഉപയോഗിച്ച് അബദ്ധത്തില്‍ മുത്തശ്ശന്റെ ശ്വാസകോശങ്ങള്‍ വാഷ് ഔട്ട് ചെയ്തു. സംഭവം നടന്ന് മൂന്നാഴ്ചയ്ക്ക് ശേഷം 68-കാരനായ രോഗി മരണത്തിന് കീഴടങ്ങിയെന്ന് ഞെട്ടിക്കുന്ന റിപ്പോര്‍ട്ടാണ് പുറത്തുവന്നിരിക്കുന്നത്. ബോള്‍ട്ടണ്‍ സ്വദേശി വില്ല്യം ഹന്നയ്ക്കാണ് ദാരുണാന്ത്യം സംഭവിച്ചത്. കഴിഞ്ഞ വര്‍ഷം സെപ്റ്റംബറില്‍ കാറിടിച്ച് പരുക്കേറ്റാണ് ഇദ്ദേഹത്തെ സാല്‍ഫോര്‍ഡ് റോയല്‍ ഹോസ്പിറ്റലില്‍ പ്രവേശിപ്പിക്കുന്നത്. ഗുരുതരമായി പരുക്കേറ്റ വില്ല്യമിന്റെ തലച്ചോറിന് ക്ഷതം സംഭവിച്ചതിന് പുറമെ നിരവധി ഒടിവുകളും നേരിട്ടു.
അടിയന്തര ചികിത്സ ലഭ്യമാക്കിയെങ്കിലും അവസ്ഥ മോശമായി വരികയും ചെയ്തു. ഇതോടെയാണ് ആശുപത്രിയില്‍ അത്യാഹിത വിഭാഗത്തിലേക്ക് മാറ്റി വെന്റിലേറ്റര്‍ നല്‍കിയത്. ഇതിന് ശേഷമാണ് വില്ല്യമിന് ശ്വാസകോശ ഇന്‍ഫെക്ഷന്‍ ബാധിക്കുന്നത്. ഇത് മാറ്റാനായി ഡോക്ടര്‍മാര്‍ അടിയന്തര നടപടി സ്വീകരിച്ചു. ശ്വാസകോശം വൃത്തിയാക്കി ശ്വസനപ്രക്രിയ മെച്ചപ്പെടുത്തുകയായിരുന്നു ലക്ഷ്യം. എന്നാല്‍ ബ്രോങ്കോസ്‌കോപ്പി എക്യൂപ്‌മെന്റ് അടങ്ങിയ ട്രോളി ഇതിന് മുന്‍പ് സ്റ്റോക്ക് ചെയ്യുന്നതില്‍ വീഴ്ച സംഭവിച്ചതായി ആശുപത്രിയുടെ അന്വേഷണത്തില്‍ കണ്ടെത്തി. 
കുറച്ച് സലൈന് നല്‍കാന്‍ കണ്‍സള്‍ട്ടന്റ് നഴ്‌സിംഗ് ജീവനക്കാരോട് ആവശ്യപ്പെട്ടു. ശ്വാസകോശത്തിലേക്ക് ചെറിയ അളവ് പദാര്‍ത്ഥം നല്‍കി ഇത് മാറ്റുന്ന ബ്രോങ്കിയല്‍ ലാവേജ് ചെയ്യുന്നതിനായാണ് സലൈന് ആവശ്യപ്പെട്ടത്. എന്നാല്‍ ബോട്ടിലില്‍ തെറ്റായ പേര് എഴുതിയിരുന്നതിനാല്‍ ഡോക്ടറുടെ കൈയില്‍ എത്തിയത് ഡിറ്റര്‍ജന്റ് മിക്‌സ്ചറാണ്. ഇത് വില്ല്യമിന്റെ ശ്വാസകോശത്തില്‍ പ്രയോഗിക്കപ്പെടുകയും ചെയ്തു. വലത് ശ്വാസകോശം ഇതുപയോഗിച്ച് നല്ല വൃത്തിയായി കഴുകിയെന്ന് ആഭ്യന്തര അന്വേഷണ റിപ്പോര്‍ട്ട് വ്യക്തമാക്കി. അടുത്ത 33 മണിക്കൂറില്‍ വില്ല്യമിന്റെ ആരോഗ്യനില വഷളായി സെപ്‌സിസിന്റെ ലക്ഷണങ്ങള്‍ പ്രകടിപ്പിച്ച രോഗിയുടെ ഹൃദയസംബന്ധമായ തകര്‍ച്ചയും സംഭവിച്ചു.
രോഗി മരിച്ചത് ഡിറ്റര്‍ജന്റ് ഉപയോഗിച്ചത് കൊണ്ടാണോയെന്ന് പരിശോധിച്ച് വരികയാണ്. എന്നാല്‍ ഒഴിവാക്കേണ്ട ഒരു അബദ്ധം തങ്ങളുടെ പിതാവിന് നേര്‍ക്ക് സംഭവിച്ചതില്‍ കുടുംബം രോഷത്തിലാണ്. സംഭവത്തെത്തുടര്‍ന്ന് പുതിയ നടപടിക്രമങ്ങള്‍ ആവിഷ്‌കരിച്ചതായി സാല്‍ഫോര്‍ഡ് റോയല്‍ എന്‍എച്ച്എസ് ഫൗണ്ടേഷന്‍ ട്രസ്റ്റ് മെഡിക്കല്‍ ഡയറക്ടര്‍ ഡോ. പീറ്റ് ടര്‍ക്കിംഗ്ടണ്‍ അറിയിച്ചു.
